Причины бесплодия

Претестикулярные причины бесплодия

— нарушения в оси гипоталамус-гипофиз-яички на уровне первых двух звеньев. Все описанные ниже синдромы относятся к чрезвычайно редким и не требуют первичной диагностики при проведении первого этапа обследования. Для большинства из них характерны выраженные изменения общего соматического здоровья.

Патология гипоталамуса

  • Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальмана)
  • Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона («фертильный евнух»)
  • Изолированный дефицит ФСГ
  • Врожденный гипогонадотропный синдром

Патология гипофиза

  • Гипофизарная недостаточность (опухоли, инфильтративные процессы, операции, облучение)
  • Гиперпролактинемия

Патология гипоталамуса.

Синдром Кальмана, проявляющийся изолированным дефицитом гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), гипоталамический ГнРГ отсутствует. Встречаемость заболевания невелика — 1 случай на 10 000 мужчин. При синдроме Кальмана часто наблюдаются экстрагенитальные синдромы — аносмия (нарушение обоняния), врожденная глухота, заячья губа, расщелина твердого неба, черепно-лицевая асимметрия, нарушение функции почек, цветовая слепота. При стимуляции гипофиза экзогенным ГнРГ происходит выброс ЛГ и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) функция передней доли гипофиза не нарушена. Наследование аутосомно-рецессивное, либо аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Дифференциальный диагноз проводится с задержкой полового развития. Отличительная особенность синдрома Кальмана — размеры яичек менее 2 см в диаметре и характерный семейный анамнез в плане наличия аносмии.

Фертильный евнух — патология, связанная с изолированной недостаточностью ЛГ гипофиза. Для пациентов характерно евнухоидное телосложение с различной степенью выраженности вирилизации и гинекомастии; крупные размеры яичек и снижение количества сперматозоидов в сперме. Содержание ФСГ в плазме крови в норме, в то время, как уровень и ЛГ, и тестостерона снижен. Причина заболевания в частичном дефиците гонадотропинов, при котором сохраняется адекватная стимуляция ЛГ синтеза тестостерона и происходит запуск сперматогенеза, но уровень тестостерона недостаточен для формирования вторичных мужских половых признаков.

Изолированная недостаточность ФСГ встречается редко. Типично нормальное развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, нормальные размеры яичек и базальные уровни ЛГ и тестостерона. Сперма содержит от 0 до нескольких сперматозоидов. Уровень ФСГ в плазме крови низкий и не отвечает на стимуляцию ГнРГ.

Врожденный гипогонадотропный синдром характеризуется вторичным гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями. Синдром Прадера-Вилли проявляется гипогонадизмом, мышечной гипотонией у новорожденных, ожирением. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется олигофренией, пигментным ретинитом, полидактилией и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны с нарушением выработки гипоталамусом ГнРГ.

Патология гипофиза

Гипофизарная недостаточность может быть следствием опухолей (основная причина у взрослых мужчин), кровоизлияний, носить ятрогенный характер вследствие оперативных вмешательств или облучения при инфильтративных процессах. Изменения гормонального статуса соответствуют нормогонадотропному (со склонностью к уменьшению) и гипогонадотропному гипогонадизму. В зависимости от степени повреждения гипофиза остальные гормоны также могут иметь дефицит различной степени выраженности. Клинические проявления зависят от возраста, в котором тем или иным образом возникли повреждения гипофиза. Если нарушения функции гипофиза возникают до периода полового созревания, то основные клинические проявления — замедление роста. У взрослых мужчин клинически опухоль гипофиза долго может не проявляется, возможны жалобы на нарушения эрекции, снижение либидо, бесплодие. По мере роста опухоли гипофиза присоединяются головные боли, нарушения зрения, снижение функции щитовидной железы либо надпочечников. Прогрессивное падение объема и тургора яичек.

Гиперпролактинемия может быть причиной как репродуктивных, так и сексуальных нарушений. Также крайне редко встречаемое состояние у мужчин. Однако при проведении диагностики достаточно часто устанавливается ложная гиперпролактинемия — это связано с особенностью как секреции самого гормона, так и с зависимостью его уровня от стресса, которым может быть даже пункция вены для забора крови. Поэтому при диагностике этого патологического состояния проводится неоднократный забор крови (лучше с использованием предустановленного постоянного катетера) и многое определяется по клиническим симптомам. Пролактин-секретирующие опухоли гипофиза, от микроаденомы (менее 10 мм) до макроаденомы, могут приводить к уменьшению либидо, импотенции, галакторее, гинекомастии и прекращению сперматогенеза. Пациенты с макроаденомами обычно в первую очередь предъявляют жалобы на нарушение полей зрения и головные боли. В этой ситуации необходимо обследование, включающее компьютерную томографию или МР-сканирование области гипофиза, лабораторное определение гормонов передней доли гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. У этих пациентов отмечается сниженный уровень тестостерона крови при снижении или тенденции к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает неадекватный ответ гипофиза на снижение продукции тестостерона.

Тестикулярные перичины бесплодия

  1. Варикоцеле (рассмотрены в соответствующих разделах).
  2. Крипторхизм (рассмотрены в соответствующих разделах).
  3. Генетические факторы — чрезвычайно редко встречающиеся заболевания.

Генетические факторы

Ряд аномалий в структуре соматических хромосом связан с мужским бесплодием. При обследовании 1 263 супружеских пар, обратившихся с проблемой бесплодия, в 6.2% случаев у мужчин были найдены хромосомные нарушения. В подгруппе со сниженным количеством сперматозоидов (менее 10 млн./мл) процент встречаемости хромосомных нарушений у мужчин возрастал до 11%, а у мужчин с азооспермией частота хромосомных нарушений составила 21%. Однако только в единичных случаях подтвердилась взаимосвязь бесплодия со специфическими хромосомными нарушениями (такими как D-D транслокация, кольцевые хромосомы, реципрокные транслокации и ряд других аберраций). Тем не менее, для исключения аномалий соматических и половых хромосом у мужчин с выраженной олигоспермией или азооспермией должно проводиться цитогенетическое обследование.

Синдром Кляйнфельтера — генетическое нарушение, связанное с присутствием у мужчин дополнительной Х-хромосомы. При этом преобладают две разновидности кариотипа: 47XXY (классическая форма синдрома), либо 46 XY/47XXY (мозаицизм). Распространенность заболевания среди мужчин приблизительно 1:500. Для этих пациентов характерны плотные, маленькие яички, задержка полового развития, азооспермия, гинекомастия. Вследствие того, что до периода полового созревания характерные признаки гипогонадизма не очевидны, диагноз, как правило, устанавливается поздно. Уменьшение размеров яичек обычно происходит вследствие склероза и гиалинизации семенных канальцев. Типичны размеры яичек менее 2 см в длину и объем менее 12см3. Характерно повышение уровня ЛГ и ФСГ. Уровень тестостерона варьирует от нормального до сниженного и уменьшается с возрастом. Уровень эстрадиола в крови, как правило, повышен. Более высокие по сравнению с тестостероном уровни эстрогенов приводят к феминизации в виде гинекомастии. Приблизительно 10% таких пациентов имеет хромосомный мозаицизм. В этих случаях характерные признаки синдрома Кляйнфельтера менее выражены и мужчины могут быть фертильными в том случае, если в яичках присутствует клон клеток, содержащий нормальный набор хромосом. Умеренное слабоумие, рестриктивная патология легких встречается у этих пациентов более часто, чем в популяции. Бесплодие у этих пациентов обратимо и позднее большинству требуется проведение заместительной терапии андрогенами с целью достижения оптимальной вирилизации и нормальной сексуальной функции.

XX — нарушение или синдром половой реверсии — вариант синдрома Кляйнфельтера. Клинические симптомы похожи, кроме роста ниже среднего и гипоспадии; случаи умственной неполноценности встречаются реже. Пациенты имеют кариотип 46ХХ. Такой парадокс объясняется экспрессией на клетках Н-Y антигена и предположительно наличием в составе генома структур Y-хромосомы.

Частота синдрома XYY примерно равна частоте синдрома Кляйнфельтера. Фенотипические проявления XYY синдрома сходны с синдромом Кляйнфельтера, но более вариабельны. Показатели спермы у этих мужчин варьируют от нормальных до азооспермии. Для пациентов характерен чрезмерно высокий рост и угревая сыпь; в большом проценте случаев наблюдается антисоциальное поведение. Уровень ЛГ и тестостерона у большинства пациентов в норме, а уровень ФСГ зависит от степени повреждения герминогенных клеток. Метода лечения бесплодия не существует.

Синдром Нунан — мужской вариант синдрома Шерешевского-Тернера (ХО), и для пациентов характерны похожие проявления: небольшой рост, крыловидные складки на шее, низко расположенные уши, кубитус вальгус, нарушение зрения и пороки развития сердечно-сосудистой системы. У большинства мужчин с синдромом Нунан наблюдается крипторхизм, снижение сперматогенеза и бесплодие. При снижении функции яичек уровни ЛГ и ФСГ в крови повышены. Проведение цитогенетического обследования обнаруживает нарушения половых хромосом такие, как мозаицизм ХО/ХY. Методов лечения бесплодия у этих пациентов не существует.

У пациентов с миотонической дистрофией отмечается нарушение расслабления мышц после начального сокращения. Основные клинические проявления также включают помутнение хрусталика, лобное облысение и атрофию яичек. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и его проявления вариабельны. Хотя в 80% случаев будет развиваться атрофия яичек. Период полового созревания, как правило, протекает без особенностей, а повреждение яичек развивается позже во взрослом возрасте. При этом функция клеток Лейдига остается нормальной и гинекомастия не наблюдается.

Двусторонняя анорхия или синдром отсутствия яичек встречается очень редко, приблизительно 1:20 000 мужчин. У этих пациентов при рождении яички не определяются и позднее, по причине отсутствия синтеза андрогенов в яичках, развивается половая незрелость. Кариотип пациентов в норме; уровни ЛГ и ФСГ повышены, а уровень тестостерона очень низкий. Во внутриутробном периоде развития яички могут быть утрачены как функционирующий орган вследствие травмы, скручивания, повреждения сосудов или инфекции. Тем не менее, для того, чтобы произошла дифференцировка половой системы по мужскому типу, функционирующая ткань яичек должна присутствовать. по крайней мере, в течение первого триместра внутриутробного периода. В ответ на стимуляцию ХГЧ уровень тестостерона не увеличивается. Для пациентов характерно евнухоидное телосложение. Гинекомастия не типична. В процессе лечения возможна только коррекция дефицита тестостерона. Методов лечения бесплодия у этих пациентов не существует.

Синдром наличия только клеток Сертоли или аплазия герминогенного эпителия может возникать вследствие разных причин: врожденное отсутствие герминогенного эпителия, генетические дефекты, резистентность к андрогенам. При биопсии яичек обнаруживается полное отсутствие зачаткового эпителия, а при клиническом обследовании — азооспермия в сочетании с нормальной вирилизацией; консистенция яичек нормальная, но их размеры несколько уменьшены; гинекомастия отсутствует. Уровень тестостерона и ЛГ в норме, а вот уровень ФСГ, как правило, повышен. Иногда у пациентов с другими заболеваниями яичек (эпидемический паротит, крипторхизм, повреждение в результате радиационного и токсического воздействия) семенные канальцы также могут содержать только клетки Сертоли, но у этих пациентов размеры яичек будут уменьшены, а при гистологическом исследовании материал будет неоднородным. В качестве характерных признаков у этих пациентов более часто наблюдается склероз и гиалиноз.

Посттестикулярные причины

— т.е. возникшие «трудности» на пути продвижения сперматозоидов от яичек по семявыносящим путям в женские половые органы.

  • Обструктивная азооспермия — нарушение проходимости семявыносящих путей, «закупорка».
  • Парциальная обструкция семявыносящих путей. Частичное нарушение проходиости семявыносящих путей.
  • Антиспермальные антитела. Выработка иммуной системой организма мужчины антител против своих сперматозоидов.
  • Хронические заболевания придаточных половых желез (простатит, везикулит)
  • Инфекции половых путей.
  • Эректильная дисфункция (Импотенция)

Все заболевания рассмотрены в соответствующих разделах

Телефон для записи на консультацию:

+7 (499) 745-09-29

Запись на прием с 9:00 до 20:00 ежедневно, кроме воскресенья

Яндекс цитирования